Hyperactiviteit: behandeling met gedragstherapie of met medicijnen?
Drs. Tamar de Vos - van der Hoeven - augustus 2001
Veel kinderen hebben op een bepaalde leeftijd last van overbeweeglijkheid, rusteloosheid, concentratieproblemen en impulsief gedrag. Deze problemen komen regelmatig bij kinderen voor, maar kunnen ook duiden op werkelijke problemen. Er is werkelijk sprake van een stoornis als de overbeweeglijkheid gepaard gaat met een tekort aan gerichte aandacht op een niveau dat niet meer bij de leeftijd van het kind past.
Er zijn een aantal stoornissen waarbij deze gedragingen optreden en een daarvan is de aandachtstekort-stoornis met hyperactiviteit. Binnen de hulpverlening worden de aanwezigheid van een niet bij de leeftijd passende aandachtsstoornis, overactiviteit en impulsiviteit voor tenminste zes maanden, ontwikkeld voor het zevende levensjaar, gezien als de essentiële kenmerken van hyperactiviteit. Bijkomende gedragingen zijn roekeloosheid, veel praten, weinig van anderen aantrekken, niet stil kunnen zitten, laag zelfvertrouwen, labiele stemming, agressief gedrag en veel lichamelijke beweeglijkheid. Bijna altijd leveren deze gedragingen problemen op school, met vrienden en thuis in het gezin.
Een goede behandeling is dan ook heel belangrijk, om er voor te zorgen dat er zowel voor het kind als voor zijn of haar omgeving verbetering optreedt.
Bij hyperactiviteit wordt vaak gedragstherapie aangeboden als behandeling. Er wordt zowel gewerkt met het kind, als met de ouders en de leraar van het kind. De behandelingen die op het kind zijn gericht, bestaan onder andere uit leren op een andere manier op problemen reageren, leren woede onder controle te krijgen en leren de manier van denken te veranderen, zodat situaties niet altijd negatief geïnterpreteerd worden. Het kind leert zelf zijn of haar eigen gedrag aan te passen.
Een andere behandelingsmethode gaat via de ouders en de leraar van het kind. De ouders en leraar leren via time out (even op de kamer om tot rust te komen), puntensystemen waarmee het kind kleine presentjes kan verdienen en contingente aandacht (aandacht als het kind zich gedraagt zoals gewenst, negeren van ongewenst gedrag), het kind te belonen voor gewenst gedrag en te straffen voor ongewenst gedrag.
Een andere behandelingsmogelijkheid is met behulp van medicijnen. Ongeveer 2% tot 6% van alle schoolgaande kinderen ontvangen medicatie voor hyperactiviteit. Ritalin is verreweg het meest gebruikte medicijn.
Een derde behandelingsmethode die in ontwikkeling is, is een combinatie van gedragstherapie en medicijnen. De bedoeling is dat de twee behandelingsmethoden elkaar aanvullen en hopelijk versterken. Beide methoden kunnen voor verbetering op hun eigen gebied zorgen, waardoor er op een breder vlak verbetering optreedt, dan er zou optreden bij een enkelvoudige behandeling.2 Ook kan het mogelijk zijn dat het uitvoeren van gedragstherapie door de houding van het kind of zijn ouders onmogelijk wordt gemaakt. Door de ergste symptomen te remmen met medicijnen, kan er een nieuwe situatie ontstaan waarin behandeling met gedragstherapie wel mogelijk is.
In dit artikel worden de hierboven besproken behandelingsmethoden met elkaar vergeleken, om te kijken wat de meest geschikte behandelingswijze voor hyperactieve kinderen is.
Drs. Tamar de Vos - van der Hoeven - augustus 2001
Veel kinderen hebben op een bepaalde leeftijd last van overbeweeglijkheid, rusteloosheid, concentratieproblemen en impulsief gedrag. Deze problemen komen regelmatig bij kinderen voor, maar kunnen ook duiden op werkelijke problemen. Er is werkelijk sprake van een stoornis als de overbeweeglijkheid gepaard gaat met een tekort aan gerichte aandacht op een niveau dat niet meer bij de leeftijd van het kind past.
Er zijn een aantal stoornissen waarbij deze gedragingen optreden en een daarvan is de aandachtstekort-stoornis met hyperactiviteit. Binnen de hulpverlening worden de aanwezigheid van een niet bij de leeftijd passende aandachtsstoornis, overactiviteit en impulsiviteit voor tenminste zes maanden, ontwikkeld voor het zevende levensjaar, gezien als de essentiële kenmerken van hyperactiviteit. Bijkomende gedragingen zijn roekeloosheid, veel praten, weinig van anderen aantrekken, niet stil kunnen zitten, laag zelfvertrouwen, labiele stemming, agressief gedrag en veel lichamelijke beweeglijkheid. Bijna altijd leveren deze gedragingen problemen op school, met vrienden en thuis in het gezin.
Een goede behandeling is dan ook heel belangrijk, om er voor te zorgen dat er zowel voor het kind als voor zijn of haar omgeving verbetering optreedt.
Bij hyperactiviteit wordt vaak gedragstherapie aangeboden als behandeling. Er wordt zowel gewerkt met het kind, als met de ouders en de leraar van het kind. De behandelingen die op het kind zijn gericht, bestaan onder andere uit leren op een andere manier op problemen reageren, leren woede onder controle te krijgen en leren de manier van denken te veranderen, zodat situaties niet altijd negatief geïnterpreteerd worden. Het kind leert zelf zijn of haar eigen gedrag aan te passen.
Een andere behandelingsmethode gaat via de ouders en de leraar van het kind. De ouders en leraar leren via time out (even op de kamer om tot rust te komen), puntensystemen waarmee het kind kleine presentjes kan verdienen en contingente aandacht (aandacht als het kind zich gedraagt zoals gewenst, negeren van ongewenst gedrag), het kind te belonen voor gewenst gedrag en te straffen voor ongewenst gedrag.
Een andere behandelingsmogelijkheid is met behulp van medicijnen. Ongeveer 2% tot 6% van alle schoolgaande kinderen ontvangen medicatie voor hyperactiviteit. Ritalin is verreweg het meest gebruikte medicijn.
Een derde behandelingsmethode die in ontwikkeling is, is een combinatie van gedragstherapie en medicijnen. De bedoeling is dat de twee behandelingsmethoden elkaar aanvullen en hopelijk versterken. Beide methoden kunnen voor verbetering op hun eigen gebied zorgen, waardoor er op een breder vlak verbetering optreedt, dan er zou optreden bij een enkelvoudige behandeling.2 Ook kan het mogelijk zijn dat het uitvoeren van gedragstherapie door de houding van het kind of zijn ouders onmogelijk wordt gemaakt. Door de ergste symptomen te remmen met medicijnen, kan er een nieuwe situatie ontstaan waarin behandeling met gedragstherapie wel mogelijk is.
In dit artikel worden de hierboven besproken behandelingsmethoden met elkaar vergeleken, om te kijken wat de meest geschikte behandelingswijze voor hyperactieve kinderen is.
Bij de meest populaire behandelingen voor hyperactiviteit, zijn een aantal gedragsaanpassings-technieken. De meest gebruikte techniek voor hyperactiviteit is met behulp van puntensystemen voor beloningen en alleen aandacht voor gewenst gedrag wordt het goede gedrag bij het hyperactieve kind gestimuleerd. Maar als de uitkomsten van deze behandelingswijze bekeken worden, blijkt dat alleen positieve beloning niet voldoende is om dit positieve gedrag stand te laten houden. Door ook milde straffen zoals time out (even alleen) en het niet geven van een punt of privileges, toe te passen ontstaat er een optimale gedragscontrole en productiviteit bij het kind.
Een van deze behandelingsmethoden is de response-cost methode. Deze methode houdt in dat het kind beloond wordt als het juist gedrag vertoont en dat het kind bij verkeerd gedrag, beloningen kwijt raakt of mild gestraft wordt.
In een onderzoek werd de behandeling van twee hyperactieve jongetjes gevolgd. Beide kinderen waren vanwege hun hyperactieve gedrag in een speciale klas geplaatst. Eén van de twee jongetjes kreeg bij de behandeling ook medicijnen, om zo het samenwerkend effect van gedragsbehandeling en medicijnen te kunnen vaststellen. Later in dit artikel wordt daar nog op terug gekomen.
Beide jongens kregen een klein kastje op hun tafel. Dit kastje telde iedere minuut een punt. Zolang het kind bleef werken kreeg het punten, maar zodra het kind iets anders ging doen, kon de leraar via een afstandsbediening punten aftrekken. Aan het eind van de dag werd er gekeken hoeveel punten een kind had verzameld en kreeg het kind een beloning in de vorm van speelgoed of vrije tijd in overeenstemming met het aantal behaalde punten.
De twee jongens werden in hun eigen klas drie tot vijf keer per week geobserveerd, tijdens het maken van opdrachten voor 15 tot 20 minuten. Ook werd de leraar gevraagd een aantal keren een aantal vragenlijsten in te vullen , om zo het oordeel van de leraar over de vooruitgang van de kinderen te kunnen vaststellen.
Beide kinderen reageerden positief op de behandeling. Ze bereikten allebei een hoog en stabiel niveau van aandacht en gewenst gedrag. Deze methode lijkt een zeer geschikte behandelingsmethode te zijn voor hyperactiviteitsproblemen op school. Toch zullen er ook andere methode voor de behandeling gebruikt moeten worden aangezien hyperactiviteit zich ook buiten de klas voordoet en deze methode thuis moeilijk te gebruiken is.Er zal dus een uitgebreider behandelingsprogramma ontwikkeld moet worden.
De behandeling met medicijnen van hyperactieve kinderen heeft veel protest opgeroepen vanwege de bijverschijnselen die kunnen optreden zoals verhoogde bloeddruk, sociaal terugtrekken en onderdrukken van de groei. Toch is het een veel gebruikte behandelingsmethode bij hyperactiviteit.
Ritalin is het meest gebruikte medicijn bij hyperactiviteit.
Medicijnen kunnen een positief effect hebben op het gedrag van een hyper-actief kind. Een belangrijke vraag is nu of het kind afhankelijk wordt van de medicijnen of dat de behandeling gestopt kan worden zodra het gewenste niveau bereikt is. In een onderzoek werd gekeken hoe een hyperactief jongetje reageerde toen zijn medicatie werd stopgezet.
Het jongetje viel weer helemaal terug in zijn oude gedragspatroon toen de medicatie stopgezet werd. Het jongetje gaf zelf als reden op dat hij niet goed kon werken als hij zijn medicijnen niet had gehad. Het kind leek de verkeerde veronderstelling te maken ('ik kan alleen goed werken als ik medicijnen slik'). Om dit te onderzoeken kreeg het kind placebo's (pillen zonder werkzame bestanddelen) en na enige tijd training om anders te leren denken ('ik kan er zelf voor zorgen dat ik goed werk'). Het kind begon met de placebo meteen weer beter te functioneren. Na enige tijd begon de training en leerde het kind meer interne veronderstellingen te maken (waarbij hij zijn gedrag aan zich zelf toeschreef en niet aan de medicijnen). Nadat deze training was afgerond kon het kind zonder de placebo. Hij bleef goed functioneren, tot hij werd overgeplaatst naar een andere klas. Toen viel hij terug in zijn oude veronderstellingen, dat hij het zonder medicijnen niet kon. Training van de manier van denken kan dus goede effecten hebben bij het stopzetten van medicatie, maar helaas houden de geleerde veronderstellingen niet stand in andere situaties.
Gedragstherapie met medicijnen
Door gedragstherapie te combineren met medicijnen hopen therapeuten een beter effect te bereiken, doordat de twee behandelingswijzen elkaar aanvullen of versterken. Er is onderzoek dat heeft uitgewezen dat het combineren van de twee methodes zorgt voor een dichtere benadering van het normale gedragsniveau door hyperactieve kinderen.
De voordelen van het combineren van de beide methodes is dat het mogelijk is een maximale uitkomst te bereiken, zonder dat er hoge doseringen of moeilijke therapie aan te pas hoeft te komen.
In het eerder besproken onderzoek naar het effect van gedragsbehandeling, kreeg één van de twee jongetjes medicijnen tijdens de behandeling. Hier was dus sprake van een gecombineerde behandeling, bestaande uit een combinatie van response-cost therapie (zie hierboven) en ritalin.
De jongen die de gecombineerde behandeling ontving, bereikte hogere verbeterings-niveau's dan de jongen die alleen gedragstherapie kreeg. Dit kan wijzen op een beter effect door de combinatie met ritalin.
Onderzoek heeft wel uitgewezen dat zodra één van beide methoden stopgezet werd, het effect daalde tot het niveau dat bereikt zou zijn met de ene overgebleven behandeling. Het is dus niet zo dat medicijnen tijdelijk gebruikt kunnen worden om het kind beter te laten reageren op de gedragsbehandeling en zodra de behandeling aanslaat er gestopt kan worden met de medicatie.
De resultaten voor de gedragstherapie, met name voor een systeem van beloning en lichte straf, zijn vrij veelbelovend. De behandeling kan het hyperactieve kind niet genezen, maar kan er wel voor zorgen dat het kind veel beter aangepast gedrag gaat vertonen, wat zowel voor het kind als voor zijn of haar omgeving prettig is. De gedragstherapie zorgt er voor dat het kind beter functioneert op school waardoor het betere resultaten weet te behalen. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of gedragstherapie ook op de lange termijn voor verbetering kan zorgen.
De resultaten voor de behandeling met medicijnen geven een minder positief beeld. Een hoop onderzoeken wijzen wel degelijk effect uit, maar de vraag is of dit positieve effect opweegt tegen de bijverschijnselen en afhankelijkheid van de medicijnen die ontstaat. Behandeling met medicijnen zorgt voor een aantal lichamelijke bijverschijnselen die in combinatie met afhankelijkheid, het positieve effect van de medicijnen overschaduwen. Daar komt dan nog bij dat de kinderen afhankelijk worden van de medicijnen. Door het slikken van medicijnen krijgt het kind het idee zelf niets aan zijn gedrag te kunnen veranderen en gaan ouders en leraren de medicijnen soms als wondermiddelen zien en zo ontstaat een volledige afhankelijkheid van de medicijnen.
Als daarbij ook nog gekeken wordt naar de resultaten van een onderzoek dat helemaal geen verbetering in prestatie suggereerde3, na behandeling met medicijnen, lijkt de behandeling met medicijnen niet echt aan te raden te zijn. De behandeling met gedragstherapie zorgt voor betere resultaten met minder bijkomende problemen en lijkt dus verkiesbaar te zijn boven behandeling met medicijnen.
Maar gedragstherapie is soms niet mogelijk of heeft niet het beoogde effect. Moet er dan toch gekozen worden voor medicatie of is het beter om een combinatie van therapie en medicijnen te overwegen? De onderzoeken naar de combinatie van beide methoden gaven een algemeen positief beeld. De gecombineerde methode wees even goede en vaak zelfs betere resultaten uit als de twee behandelingsmethode apart. Het gebruik van medicijnen voor hyperactieve kinderen is dus zeker niet verkeerd maar het moet wel gecombineerd worden met gedragstherapie.
Uit de besproken resultaten blijkt dat de behandeling met de gecombineerde methode de beste resultaten oplevert. Toch is de gedragstherapie bij kinderen met hyperactiviteit in lichtere maten te verkiezen boven de gecombineerde therapie. Bij lichtere gevallen heeft gedragstherapie ook het gewenste effect en hoeft het kind geen medicijnen te slikken. Want ook al blijken de resultaten van de gecombineerde methode beter te zijn en wordt afhankelijkheid van de medicijnen tegengegaan met de gedragstherapie, de bijverschijnselen van de medicijnen blijven.
Er zijn verschillende boekjes over ADHD die kinderen kunnen helpen begrijpen wat ADHD inhoudt. Voor meer informatie en de mogelijkheid om het boek te kopen bij bol.com klik je op de titel:
- Adje Doet Heel Druk, Adriaan van Dis (3 tot 8 jaar)
- Kleine Mol raast maar door, Anna Llenas (4 tot 8 jaar)
- Hieperdepiep, Een voorleesverhaal over ADHD, Mieke Dobbels (4 tot 8 jaar)
- Weet jij wat ADHD is? Ervaar en leer alles over kinderen met adhd, M.J. Baard (8 tot 11 jaar)
- Zo snel als een... Ferry is zo snel als een Ferrari, want hij heeft ADHD! - Tirtsa Ehrlich (8 tot 11 jaar)
- Survivalgids - Wat als je AD(H)D hebt? - Séverine van de Voorde (8 tot 11 jaar)
- Ik en adhd, Nathalie van Kordelaar (8 tot 11 jaar)
- Alle dagen hartstikke druk of: Alle Dagen Helden Daden, Mirjam Mous (10 tot 12 jaar) (onze recensie)
- de AD(H)D survivalgids, J.F. Taylor ( 10 tot 13 jaar) (onze recensie) n/b. momenteel niet verkrijgbaar
- Heb ik AD(H)D?, Maria de Beer (11 tot 16 jaar)
- Tienergids - Help! Ik heb ADHD!, Stephane Clerget (12 tot 18 jaar)
Heeft u naar aanleiding van dit artikel vragen of wilt u een persoonlijk advies, dan kunt u hier terecht: Vraag per e-mail of advies aan huis
Literatuur
1)Vanderecken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G. (1990). Handboek Psychopathologie, deel 1, hoofdstuk 16, Houten: Bohn Stafleu Loghum. 2)Turner, S.M., Calhoun, K.S. & Adams, H.E. (1992). Handbook of Clinical Behavior Therapy, hoofdstuk 14, New York: John Wiley & Sons, Inc. 3)O'Leary, K.D. (1980). Pills or Skills for Hyperactive Children. Journal of Applied Behavior Analysis, 13, 191 - 204. 4)DuPaul, G.J., Guevremont, D.C. & Barkley, R.A. (1992). Behavioral Treatment of Attention-deficit Hyperactivity Disorder in the Classroom. Behavior Modification, 16, 204- 225. 5)Abikoff, H. & Gittelman R. (1985). The Normalizing Effects of Methylphrenidate on the Classroom Behavior of ADDH Children. Journal of Abnormal Child Psycholgy, 13, 33 - 44. 6)Rosén, L.A., O'Leary, S.G. & Conway, G. (1985). The Withdrawal of Stimulant Medication for Hyperactivity: Overcoming Detrimental Attributions. Behavior Therapy, 16, 538 - 544.